Будьте здоровы, живите богато . Экономическая политика
Будьте здоровы, живите богато

Вложения государства в систему здравоохранения, как бы велики они не были, оправданны. Опыт развитых стран, добившихся значимых результатов в повышении продолжительности жизни и здоровья нации,  это доказывает. Страны Восточной Европы и Центральной Азии могут также добиться весомых результатов при меньших абсолютных и относительных затратах, считают авторы доклада Всемирного Банка «На пути к здоровью» (Getting better: Improving Health System Outcomes in Europe and Central Asia)

Рисунок 1.
Рисунок 1.
За последние полвека человечество в среднем стало здоровее. Средняя продолжительность жизни людей на планете выросла. Исключением из общего тренда роста продолжительности жизни остается регион Африки южнее Сахары, где продолжается эпидемия вируса ВИЧ/СПИД. Но все показатели здоровья и продолжительности жизни значительно варьируются по регионам и странам и в статике, и в динамике, отмечается в обширном докладе Всемирного банка по итогам обследования домохозяйств в шести странах Европы и Центральной Азии (ЕЦА) с фокусировкой на отношение к здоровью и обращение за медицинской помощью. В пяти других странах региона проведено социологическое обследование для оценки качества медпомощи. Также использовались результаты ранее проведенных исследований в 11 странах для анализа расходов на медицинскую помощь, оплачиваемых самими пациентами.

Штрихи к портрету общего благополучия

В Европе и Центральной Азии (ЕЦА) «передовик» – Турция. В этой стране средняя продолжительность жизни с 1960 г. выросла на четверть века. Неплохие результаты – в республиках бывшей Югославии. А в прибалтийских странах и в крупных государствах бывшего СССР показатели в период с 1970 г. по 1990 гг. практически не улучшились. Если Центральная Европа «становилась все здоровее» в период после 1990 г., то в  бывших Советских республиках в переходный период ситуация резко ухудшилась. Это ухудшение показателей здоровья и продолжительности жизни удалось постепенно переломить странам Прибалтики. Но не удалось добиться существенных результатов Беларуси, России и Украине, показатели продолжительности жизни в этих странах остались ниже уровня 1970-х гг. или лишь приблизились к ним (см. рис. 1).

Рисунок 2.
Рисунок 2.
Причины выпадения из общего мирового тренда России, Беларуси и Украины  коренятся не только в сложностях периода смены политического и социального устройства: снижение темпов роста продолжительности жизни в  регионах, переживших сложный переходный период, началось задолго до 1990 года. Не подтверждается статистикой и представление о том, что негативные тенденции затронули только показатели продолжительности жизни мужчин, отмечают авторы доклада. Средняя продолжительность жизни женщин после 1960 г. выросла всего на год. Не объяснить такое расхождение и уровнем доходов населения разных стран. Так, во второй половине 1990-х темпы роста в регионе ЕЦА превышали темпы роста в странах ЕС-15, что, однако, не сопровождалось в этот период большим динамизмом показателей средней продолжительности жизни.

Все эти данные, подчеркивается в докладе, подтверждают гипотезу о том, что экономический рост не ведет автоматически к улучшению здоровья населения. Этот эффект, как предполагают авторы доклада,  достигается, путем широкого (охватывающего  все слои населения) применения знаний и технологий, способствующих улучшению здоровья, в первую очередь в области медицинского обслуживания, а также образа жизни  и поведения людей. Катализатор этого процесса – скоординированные действия государства и общественности.

Роскошь не болеть

Рисунок 3.
Рисунок 3.
Экономический подход в оценке ценности здоровья основан на концепции «желания платить». Опрос жителей шести стран региона ЕЦА на тему предпочтений: жить (гипотетически) в стране с европейской системой здравоохранения или с европейским уровнем жизни, показал, что мнения распределились примерно поровну.

В еще большей мере, как отмечается в докладе, здоровье нации влияет на ее благосостояние в целом. И этот вклад здоровья в благосостояние в регионе ЕЦА (называемое здесь «полный доход») и, соответственно, в процессы развития в широком понимании, был весьма скромным (см. рис. 2).

Жители большей части стран региона считают, что дополнительные расходы правительств должны направляться на развитие системы здравоохранения (см. рис. 3).

Респонденты также подчеркивали, что они отводят государству более важную роль в секторе здравоохранения, чем в других социальных областях, таких как трудоустройство и пенсионное обеспечение. Это и понятно: медицина – сектор, услуги которого востребованы всегда, а, следовательно, это влечет за собой перманентные расходы. Но кто будет платить за здоровье: государство или население? А если «вскладчину», то каковы пропорции?

Много – не значит эффективно

Рисунок 4.
Рисунок 4.
В большинстве стран ЕЦА и других регионов мира суммарные расходы на здравоохранение (государственные и частные) составляют 5-10% ВВП, в развитых странах этот показатель немного выше, а в менее молодых развивающихся государствах  – чуть ниже (см. на эту тему: Финансовое обеспечение развития человеческого потенциала в России, США и других странах G8 // Экономическая политика. 2013 г. 22 апреля). Расходы эти все время растут, а средства ограничены всегда, так что задача сводится к максимально эффективному использованию ресурсов (см. на эту тему: Принципы разумного гуманизма // Экономическая политика. 2012 г. 10 мая).

В странах ЕЦА, как и во всем мире, финансирование здравоохранения осуществляется либо из средств пациентов, либо из государственного бюджета (т.е. из налоговых сборов, включая обязательное социальное страхование). Частное добровольное страхование здоровья – т.е. расходы не из государственных источников и не за счет семейного бюджета – редко превышают 10% от общей суммы расходов на здравоохранение, что объясняется низкой эффективностью рынка индивидуального страхования. Непредсказуемость возникновения проблем со здоровьем налагает серьезный риск  спонтанной «финансовой катастрофы» на домохозяйства. А к такой катастрофе относятся ситуации, когда расходы на лечение превышают 10% совокупных расходов домохозяйства или членов семьи. В странах ЕЦА домохозяйства тратят намного большие средства на здравоохранение, чем жители стран ЕС-15, а в некоторых случаях эти расходы даже вдвое больше, чем средний показатель (рис. 4).

Рисунок 5.
Рисунок 5.
Задача не сводится к тому, чтобы пациенты вовсе не платили за медуслуги из своего кошелька, но когда доля этих платежей достигает 40-70% от общего объема расходов на здравоохранение, это становится серьезной угрозой финансовой стабильности граждан. Обоснованной долгосрочной целью представляется сокращение доли оплаты за наличный расчет до уровня ниже 25% общих расходов на здравоохранение (в 15 государствах-членах ЕС эта доля сегодня составляет 18%).

Во второй половине 1990-х гг. темпы экономического роста в регионе ЕЦА были выше, чем в  ЕС-15, но к повышению темпов роста средней продолжительности жизни это не привело

Надо подумать и о государственных расходах на здравоохранение, тем более зачастую они ставятся чрезмерными – не столько от щедрости, сколько от непродуманности. Их объемы в странах региона сильно разнятся – от 1 до 7 % ВВП, но все же остаются на более низком уровне, чем в ЕС-15, где этот показатель составляет 8% (см. рис. 5).

Основная причина неэффективных трат – избыточная инфраструктура больниц, что приводит  к росту фиксированных затрат, неоправданно продолжительному пребыванию в стационаре, необоснованным госпитализациям. Например, в странах ЕЦА с диагнозом «гипертония» на больничную койку попадают в 10 раз чаще, чем в странах ЕС-15, где высокое давление лечат на уровне первичного звена системы здравоохранения, и где, кстати, больниц вдвое меньше, чем в среднем в странах СНГ, отмечается в докладе.  

Казалось бы, пребывание в больницах – не лучший формат лечения для многих, однако сократить их чисто власти не всегда стремятся по политическим соображениям (сам факт такого сокращения может вызвать недовольство). Еще одна причина высоких затрат на лечение  в регионе ЕЦА – цены на фармацевтическую продукцию. Лекарства обходятся «в копеечку» не только больным, но и госбюджетам. Авторы доклада считают целесообразным для государств региона сосредоточиться на совершенствовании системы закупок. В частности, хорошие результаты продемонстрировали комплексные договорные схемы, обеспечивающие более низкий уровень цен. Такого рода преобразования, отмечается в докладе, успешно удалось реализовать Хорватии.

С прицелом на результат

Любые рекомендации и любые лучшие мировые практики, особо подчеркивают авторы доклада, имеет смысл внедрять только в том случае, если они нацелены на достижение конкретных результатов в каждой стране.

Пропаганда здорового образа жизни важна и нужна, но только в том случае, если она не сводится к популизму и риторике. Чисто популистские кампании, как правило, не дают результата, а обходятся бюджетам стран иной раз дороже, чем лечение.

Принцип платности услуг здравоохранения имеет и плюсы, и минусы. Возмещение пациентами большей части затрат на лечение может, с одной стороны, привести к сокращению объемов ненужных медицинских услуг. Но с другой стороны, высокая платность медуслуг приводит к тому, что люди в целях экономии отказываются от высокоэффективных услуг, что в конечном счете приводит к общему повышению расходов на лечение.

Некоторые лучшие практики в отношении усиления конкуренции между страховщиками и поставщиками услуг далеко не всегда и не всюду приводят к улучшению соотношения «цена-качество».

Важно также находить разумную грань между  оценкой расходов и миссией системы здравоохранения – спасать жизни людей. Решения должны быть предельно сбалансированы. Очевидно, что сегодня системы здравоохранения стран ЕЦА оказывают некоторые избыточные услуги, не предоставляя при этом необходимые. К примеру, рентгеновские обследования в странах ЕЦА проводятся чаще, чем в странах ЕС-15. Совершенно противоположная ситуация с вакцинацией от гриппа (особенно людей старших возрастов). Эта мера доказала свою высокую эффективность, но такого рода услуги не получили серьезного распространения в странах ЕЦА.

Реализация крупных системных реформ в области здравоохранения – не панацея. Не менее важная часть актуальных для региона вопросов совершенствования системы здравоохранения лежит на микроуровне и должна на этом уровне решаться. В качестве примера можно привести часто встречающую ситуацию:  некоторые врачи выдают пациентам больше направлений на следующие уровни системы, прописывают большее число диагностических процедур или выписывают больше лекарств, чем их коллеги. Или такой: в некоторых больницах выше, чем в среднем, показатель повторной госпитализации, выше уровень смертности от отдельных видов заболеваний.

Такие проблемы, считают авторы доклада,  должны выявляться на уровне организаций, оплачивающих медицинские услуги. А решать их целесообразно не в верхнем эшелоне руководства национальной системы здравоохранения, а с помощью активных подходов к оформлению договоров на покупку медицинских услуг.

 

Подготовила Ирина Ильинская

 

По материалам доклада Всемирного Банка (World bank) «На пути к здоровью» (Getting better: Improving Health System Outcomes in Europe and Central Asia). Презентация и обсуждение отчета состоялось 4 июня 2013 года, в Российском представительстве Всемирного банка

Поделиться:

Партнеры
ЭКОНОМИЧЕСКАЯ ПОЛИТИКА Vedi ancea isras voprosi_econ vvv selhozcoop Международный научно-общественный журнал nisipp