Равны ли все перед медициной?. Экономическая политика
Равны ли все перед медициной?

Медицинская помощь в России де-юре равнодоступна для населения из разных доходных групп в части амбулаторно-поликлинических услуг. Реструктуризация сети этих медучреждений, а фактически сокращение их числа в сельской местности несет в себе риск «медицинской эксклюзии», отметила в докладе на Апрельской конференции ВШЭ доцент экономического факультета НГУ Татьяна ЧЕРКАШИНА


Татьяна Черкашина
Общий тренд институциональных преобразований в здравоохранении в последние двадцать лет можно обозначить так: от «всеобщей бесплатности» к страховой медицине, подразумевающей просчитываемость (от англ. сalculability) средств, поступающих в эту сферу, стандартизацию лечения, выстраивание и регулирование потоков пациентов между лечебными учреждениями, обозначение государственных гарантий бесплатной медицинской помощи и т.п.

Игра по новым правилам

Проявлением политики рационализации расходов на здравоохранение стала оптимизация сети медицинских учреждений, на практике выразившаяся, прежде всего, в сокращении их числа. К примеру, число амбулаторно-поликлинических учреждений в России с 1995 г. по 2010 г. сократилось с 21 071 до 15 732. При этом в городских поселениях произошло даже небольшое увеличение числа учреждений (с 11854 до 12753), а в сельских – трехкратное сокращение с 9217 до 2979 (см. подробнее: Здравоохранение в России. 2011: Стат.сб./Росстат. М., 2011).

Рисунок 1. Кривая концентрации получателей различных медицинских услуг по квинтильным группам, 2010 г., индивиды 18 лет и старше. Источник: РМЭЗ, расчеты автора
Рисунок 1. Кривая концентрации получателей различных медицинских услуг по квинтильным группам, 2010 г., индивиды 18 лет и старше. Источник: РМЭЗ, расчеты автора
В то же время в частном секторе число амбулаторно-поликлинических учреждений выросло в 4 раза, а их мощность (т.е. число посещений в смену, ед.) – в 6,5 раз. Отчасти такое интенсивное развитие сектора частных медуслуг спровоцировало рост затрат населения на медицину. Если в 1994 г. государственные расходы на здравоохранение примерно в восемь раз превышали частные, то к концу первого десятилетия 2000-х гг. непосредственные расходы населения на медицинские услуги и лекарства составляли четыре пятых от величины государственных расходов на здравоохранение (см. подробнее: Уровень и образ жизни населения России в 1989–2009 годах: докл. к XII междунар. науч. конф. по проблемам развития экономики и общества, Москва, 5–7 апр. 2011 г.).

Население так или иначе принимает меняющиеся «правила игры», адаптируется к ним. Наиболее значимым фактором обращения в медицинские учреждения остается потребность в получении помощи специалиста, а уже затем – экономический статус пациента. При этом территориальные различия в частоте обращений за медицинской помощью обусловлены не столько дифференциацией регионов (по ресурсной и кадровой обеспеченности здравоохранения), сколько статусом населенного пункта (городское/сельское поселение): сельские жители реже получают первичное медицинское обслуживание. В начале 2000-х гг. социологи отметили, что для различных социальных групп в той или иной мере значимо два типа ограничений в доступе к медицинской помощи: одни носят материальный характер, вторые связаны с отсутствием специалистов, трудностями с записью на прием, удаленностью лечебных учреждений от места жительства.

Кривые и индексы концентрации

Рисунок 2. Кривая концентрации получателей различных медицинских услуг по квинтильным группам, 2011 г., индивиды 18 лет и старше. Источник: РМЭЗ, расчеты автора
Рисунок 2. Кривая концентрации получателей различных медицинских услуг по квинтильным группам, 2011 г., индивиды 18 лет и старше. Источник: РМЭЗ, расчеты автора
В ряде зарубежных исследований для оценки неравенства в получении услуг здравоохранения используют индексы концентрации: они фиксируют различия в доступности к услугам представителей разных групп, отличающихся по благосостоянию. То есть выявленное неравенство рассматривается как проявление неравенства социально-экономического. Кривые концентрации строятся с помощью «переменной здравоохранения» (the health variable). Она характеризует процессы и явления, связанные с медициной (к примеру, уровень смертности, дефицит рациона, частоту визитов к врачу, частоту госпитализаций, субсидии на получение медицинских услуг и др.). Вторая переменная для построения кривой – «переменная стандарта жизни» (the living standards measure), позволяющая проранжировать индивидов от бедных к богатым. Если все люди, независимо от стандарта жизни, имеют одинаковые значения «переменной здравоохранения», кривая концентрации будет 45-градусной – от нижнего левого угла в верхний правый угол. Она известна как линия равенства. Чем выше кривая над линией равенства, тем больше значения «переменной здравоохранения» сконцентрированы среди бедных слоев населения.

Расчеты по описанной методологии, проведенные на базе данных Российского мониторинга экономического положения и здоровья населения – НИУ ВШЭ (РМЭЗ – НИУ ВШЭ) за 1994, 1998, 2002–2011 гг. (для взрослых от 18 лет и старше), показывают, что, к примеру, в 2010 г. кривая «лечение в стационаре» лежит выше линии равномерного распределения, то есть распределение получателей данного вида медицинской помощи было в 2010 г. «в пользу бедных». В 2011 г. все кривые лежат ниже линии равномерного распределения (рис. 1, 2).

В России в 1994–2011 гг. доходное неравенство практически не отражалось на доступе к услугам системы здравоохранения: доля получателей медуслуг была слабо дифференцирована между разными доходными группами. Однако в динамике наблюдается тенденция к увеличению этого вида неравенства для амбулаторного медицинского обслуживания (см. рис. 3). 

Поход к врачу – городское удовольствие

К концу первого десятилетия 2000-х доходы стали реально влиять на доступ к медицинским услугам: респонденты из высшего квинтиля получают амбулаторно-поликлиническую помощь с большей (примерно на 30%) вероятностью, чем бедные. Одновременно увеличивается значимость различий, связанных с типом населенного пункта, в котором живет респондент: горожане из областных центров и городов в 1,4–1,8 раз чаще сельских жителей посещают амбулаторно медицинских специалистов.

Рисунок 3. Динамика нормализованных индексов концентрации, отражающих неравенство в получении амбулаторно-поликлинических услуг в 1994–2011 гг. Источник: РМЭЗ, расчеты автора
Рисунок 3. Динамика нормализованных индексов концентрации, отражающих неравенство в получении амбулаторно-поликлинических услуг в 1994–2011 гг. Источник: РМЭЗ, расчеты автора

Число амбулаторно-поликлинических учреждений в России с 1995 г. по 2010 г. сократилось почти на 5,4 тыс. единиц. В сельской местности падение было трехкратным

Сокращение мощности амбулаторно-поликлинических учреждений в сельской местности уменьшает шанс сельских жителей получить медицинские услуги. Транспортная доступность инфраструктуры здравоохранения также оказывается статистически значимой. Если свыше 10% домохозяйств на территории субъекта федерации находятся более чем в 30 мин. транспортной доступности до поликлиники для взрослых, то вероятность получить амбулаторно-поликлиническое обслуживание на 32–38% ниже, чем если таких домохозяйств не более 2%.

Кривые и индексы определялись отдельно для разных видов помощи, но они показывают примерно одинаковую картину – колеблются в очень узком диапазоне вокруг линии равной доступности услуг. Поэтому, на мой взгляд, можно говорить в общем о медицинской помощи, хотя частности определялись для амбулаторных обращений к медицинским специалистам при недомоганиях, для профилактических осмотров и стационарного лечения. Фактически доступность медицинской помощи практически одинакова для разных доходных групп. Однако при получении амбулаторно-поликлинических услуг отмечается тенденция воспроизводства доходного неравенства. Если и есть риск «медицинской эксклюзии», то связан он не столько с экспансией платной медицины, сколько с реструктуризацией сети медицинских учреждений, а фактически – их сокращением в сельской местности, затрагивающей более бедное сельское население. Так, в течение последнего десятилетия на одном уровне держится доля платных амбулаторных визитов к врачу (оплачивались в кассу учреждения или подарками либо деньгами непосредственно доктору): 13–16% взрослых и 7–9% детей до 17 лет. В 2006 г. каждые трое из десяти взрослых, отправленных врачом на дополнительные процедуры или обследования, платили за них. К 2011 г. численность «плательщиков» сократилась: среди взрослых – до 24,5%, приблизившись к их доле в 2002 г. (21,8%), среди детей – до 15,2% , а пик числа пациентов, получивших услуги системы здравоохранения с оплатой за счет домохозяйств, пришелся на 2005 г. (23,3%).

 

Татьяна Черкашина

 

 

Подготовила к публикации Ирина Ильинская

Поделиться:

Партнеры
ЭКОНОМИЧЕСКАЯ ПОЛИТИКА Vedi ancea isras voprosi_econ vvv selhozcoop Международный научно-общественный журнал nisipp